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以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

(资料图片)

事故概况

1989年5月12日,美国太平洋夏令时上午7:36,南太平洋铁路公司1-MJLBP-111次货物列车(以下简称Extra 7551次)运行至加利福尼亚州圣贝纳迪诺MP 486.8处脱轨.该列车由4台机车重联牵引,编组69辆,外加2台尾部补机.由于脱轨导致邻近地区的7所房屋被完全摧毁,另有4所房屋严重受损.事故造成2名机车乘务员当场死亡,1人重伤.尾部补机2名机车乘务员轻伤.事故发生时在家中的8名居民中有2人死亡,1人重伤.当地官员疏散了周围地区的居民,因为他们担心卡尔涅夫管道公司拥有的一条14in的管道可能在事故中受损或者在清理残骸时容易受损.这条正在运输汽油的管道就在残骸下.居民被允许在脱轨24h后回家

1989年5月25日上午8:05,也就是列车脱轨后的第13天,14in长的管道在脱轨地点破裂,泄漏的燃油引发火灾并爆炸,造成2名居民被当场炸死,3人重伤,16人轻伤.邻近社区的11所房屋被毁,3所受到中度火灾和烟雾损害,21辆机动车被炸毁,当地官员疏散了4个街区内的居民,直接经济损失1430万美元;构成铁路交通特大事故

实时信息

事故发生经过

1989年5月11日下午17:00,加州洛杉矶当值的列车总调度员打电话给莫哈韦的站场工作人员通知他计划运营列车,将69辆货车拉到洛杉矶附近的西科尔顿站.当晚21:00,由一名机车乘务员,1名列车长和1名制动员组成的列车组到位于加利福尼亚州贝克斯菲尔德机务段报到

晚上21:15列车长在贝克斯菲尔德站货场办公室打电话给莫哈韦车场的工作人员,被告知要驾驶SP MJLBP1-11次货车(编号为Extra 7551东)从莫哈韦出发编组69辆.乘务员们被一辆公司的货车从贝克斯菲尔德运送到莫哈韦,在那里他们到达并于晚上22:30左右进入货场办公室.乘务员拿起放行单,列车清单和吨位简介(后一份文件由SP计算机系统生成,部分基于车厢档案中的信息)(附录D)离开了办公室.提供给工作人员的文件显示:列车总重6151吨.该机车乘务员作证说,他和列车长都没有担心收到的文件.当天下午17:00,值班的调度员安排机组人员将3台机车从莫哈韦货场带到弗莱塔Fleta(3mile外)在那里它们将与组装在侧面的69辆货车连挂.然后他们在帕姆代尔二号(Palmdale 2)接了一个额外的机车单元以便于爬上22‰的陡坡

离开办公室后,机组人员前往车场检查3台机车.在晚上23:00-23:30间列车长打电话给站场工作人员,通知他SP 7551号机车“故障机破”无法启动.机车乘务员作证说,机组人员试图确定机组无法启动的原因但没有成功.站务员指示使用另一台机车(SP 8278)该机车位于3台机车组成的场区旁边,随后工作人员将SP 7551的情况和SP 8278的使用情况通知了在洛杉矶值班的副总调度员,副总调度员作证说他担心只有3台机车的列车无法将69辆货车运送到比丹尼斯更远的地方.因此他决定改变调度员在上一班次安排的为Extra 7551提供机车动力的计划而不是让船员在棕榈谷两个,拿一个额外的机车单元.副总调度员安排补机朝着莫哈维开Extra 7551次货车并协助训练升年级Hiland并通过峡谷,助理首席调度器作证说,他做出这个决定基于他相信额外的吨位7551东约为8900吨,这一数字他计算基于产品的经验.他进一步作证说尽管他有一份前一周放车时堆场员准备的堆场清单的副本,上面显示的拖尾吨位为6151吨但他认为这个数字是估计的重量,在将提货单信息输入计算机系统时会被忽略.根据他的证词,他在8900吨的基础上确定了将列车提升到更高等级所需的机车单元的数量

此外他还作证说,他以前从未重新计算过列车的吨位以确定所需的机车数量.他说他还认为,此时总重已提高到8,900吨.他没有与机组人员联系也没有使用他在洛杉矶的办公桌上提供的计算机系统来确定提供给机组人员的吨位数字

在进行了初始的终端空气制动测试后,Extra 7551次的乘务员于5月12日凌晨24:15离开莫哈维车场(MP 381.3)前往Fleta(MP 384.4)机车由SP 8278,SP 7551,SP 7549和SP 9340组成,按该顺序从东到西配置(机车乘务员作证说因为他没有被告知要对SP 7551做任何事情,所以他一直保存着它)该机车乘务员在前往Fleta的途中使用了SP 8278号机车

由于菲尔塔侧线的东端被道路维护设备占据,调度员指示机组继续向东前往安塞尔(MP 390.4)并进入该位置的侧线为交通清理干线.根据机车乘务员的说法,Extra 7551次在凌晨24:40到达安塞尔待避,等待干线列车通过并在凌晨1:15离开安塞尔返回菲尔塔

在返回菲尔塔的回程中,SP 9340是多机重联的单位,机车乘务员从这个单位操作.因为道路维护设备仍然占据着菲尔塔的侧线的东端,他们的机车无法放置在列车的东端继续东行.因此机组人员有必要进入侧线的西端将他们的机车连接到69辆货车那端,向西返回莫哈韦站.在那个位置重新放置他们的机车然后继续向东行驶

该机车乘务员作证说,在离开菲尔塔前列车风缸被重新打风但没有进行空气制动测试.机车乘务员说,在返回莫哈维的回程中当从SP 9340号机车操作时,电阻制动器是间歇性的:“它会负载然后动态制动器就会脱落”(详见力学信息)机车乘务员证实,在机车部件重新定位并连接到莫哈维站的车厢后进行了列车线路压力泄漏测试和初始终端空气制动测试.据该机车乘务员说,机组人员中没有人对这些测试表示担忧.在等待一列进站列车清理主干道后,Extra 7551次于凌晨3:35左右从莫哈韦出发,列车由SP 8278领导机组的机车乘务员驾驶

列车长坐在机车乘务员对面的司机室里.制动员坐在重联机车SP 7549的驾司机室里.根据机车乘务员的说法,由于SP 7551号机车不工作,机车制动器被安置在第3台以保持启机.机车乘务员说SP 8278的电阻制动器“正在工作”当他问SP 7549的电阻制动器的情况时,制动员回答说正在旋转.该机车乘务员进一步表示,他没有对SP 7549进行目视观察确定其动态制动器是否有效.Extra 7551次向东开往奥班,调度员指示乘务员在那个位置的侧线等待一辆西行的列车,该列车由一个辅助小组协助并用于协助Extra 7551次翻越卡洪山口

尾部补机活动

1989年5月12日凌晨1:30,由一名机车乘务员和一名制动员组成的SP队到西科尔顿站货场报到,机组人员由一辆公司货车从西科尔顿运送到堤坝(MP 481)大约在凌晨2:30到达该地点.机组人员负责两个单元的机车:SP 7443(面向西)和SP 8317(面向东)这是用于帮助服务(协助列车穿越卡洪山口)机组人员(以下称为副司机和副制动员)在列车调度员的指示下,从戴克到帕姆代尔2号(MP 417.3)然后协助一列西行列车Extra 8240从帕姆代尔2号到奥班尔(NP 399.9)

补机司机被告知SP 8317号机组的动力制动器失效了,从帕姆代尔2号到奥班的列车运行平安无事,机组人员也不担心列车的运行情况.凌晨5:06左右,调度员指示补机司机将补机与一列东行列车的尾部相连,此时列车名为Extra 7551,正在卡洪山口的侧线等待

补机司机作证说,他没有从本务机车乘务员或调度员那里收到任何关于Extra 7551的吨位的信息,他也没有要求得到这些信息.SP没有要求他提供这些信息.他说他通常不在这一地区上活动,因此不知道是否按照习惯接受这一情报.他进一步说,对于他通常经营的线路他通常会收到这种情报.如果他没有就会要求得到

在补机司机通过无线电通知本务机车乘务员补机已经连接到Extra 7551的后部后进行了试风;在测试过程中2位机车乘务员都没有注意到制动操作有任何缺陷,收到出站信号后Extra 7551从奥班驶离.大约在早上5:30补机司机通过无线电通知车头的机车乘务员:列尾已经驶出侧线.补机司机作证说,机车在进入干线前功率手柄处于8档(全速)机车乘务员和列车长仍在本务机车上,前制动器仍在重联机车SP 7549上.补机司机和制动员位于SP 7443号机车上,补机司机表示从奥班到希兰(MP 463)的旅程平安无事

证词显示,从Extra 7551离开奥班路段到早上7:03左右,机车乘务员和补机间没有联系,当时本务机车乘务员正在爬上希尔兰德的山顶.前端机车乘务员表示,他在希兰(MP 463)以25mph的速度登顶,这比他认为允许的速度要低,这是基于他对列车的信息——6151吨的牵引吨位和4台机车(2台前端牵引和2台尾部补机)具有全电阻制动,一个前端单元具有间歇电阻制动.当他到达山顶时前端机车乘务员开始使用电阻制动并开始将空气制动管压力降低.然后他问辅助工程师是否有”你所有的动力……”补机司机回答说:“是的我满了”前端机车乘务员作证说,根据补机司机的回答,他认为两个辅助装置都有有效的电阻制动器没有理由不相信

调度员或补机司机都没有通知他,其中一个辅助装置的电阻制动失灵了.他也没有询问拖尾装置的电阻制动的状况,补机司机表示,他认为没有必要向前端工程师提醒辅助机组动态制动器的状态,因为他(辅助工程师)相信调度员已经将这一信息告知了前端机车乘务员

他在法庭上作证说:“我认为正常的程序应该是让辅助工程师把这个信息转达给机车乘务员而不是列车调度员”SP没有要求调度员记录或传播这些信息

随着列车继续下山,列车的速度增加到大约30mph,前端机车乘务员将制动管压力降低到10psi.根据本务机车乘务员的说法,列车的速度在短时间内保持在30mph然后开始增加.当列车到达峡谷时,他已经将制动管的压力降低了18psi,但列车仍以31mph的速度行驶而且还在加速.机车乘务员对NTSB的调查人员说:“当你沿着峡谷(MP 469)行驶时那里有几个地方会碾过你,这意味着它没有那么弯曲……你不再有弯道的阻力所以火车会加快一点速度但我补偿得很好.”随着列车进入直线轨道,在MP 477左右列车的速度增加,机车乘务员开始加大制动管的减压.他说:“我一直在等它停车....现在我知道,当列车开始减速时这可能已经足够了.”根据前端机车乘务员的说法,他随后进行了全作业减压(26 psi)他进一步说:“当我提供全制动时它并没有减速,我们意识到…列车根本停不下来.”上午7:30左右,根据列车运行监控的读数:当列车速度达到45mph时,补机司机在没有与机车乘务员沟通的情况下紧急制动.根据补机司机的说法,他没有沟通,他将在紧急情况下制动.因为“在那一点上我们的速度可能有问题,必须采取纠正措施,很快....”他进一步表示他认为在此之前的沟通是没有必要的,因为仅通过观察后端的制动管表他可以看出前端机车乘务员正在试图采取纠正措施

据车头机车乘务员说,在补机司机紧急制动后,他也将自己的制动阀置于紧急制动状态,然后列车开始“涌动”.根据SP公司的说法,其机车的设计使列车在紧急情况下制动时电阻制动会被气动阻塞;两位机车乘务员都证实他们知道这一特点.前端机车乘务员说,当列车在紧急情况下制动时他认为已经没有任何办法来控制速度

一名经常在与线路平行的高速公路上行驶的小客车司机,通常在早上的这个时候看到开往列车.她作证说,她观察到“……列车……比我以前通常看到的一些要快得多.”司机估计高速公路距离铁轨大约1/4到1/2mile.她还作证说列车被她认为是烟雾的东西吞没了,她说烟雾是淡蓝色的.副司机作证说,在补机司机紧急制动后,他观察到烟雾从列车下面冒出来.前机车乘务员还作证说,当他回头看时,他看到“列车上冒出了很多烟”

Extra 7551的速度随着列车的下降继续加快,本务机车乘务员说,当他意识到列车没有减速时他命令列车长“打电话告诉他们我们的车失控了”根据调度员的无线电日志记录:在7:33:21他们试图联系索格斯的调度员但没有成功.7:33:48,列车长联系了西科尔顿的总指挥助理并告诉他:“我们有一个小问题,我不知道我们能不能停车?我们正从堤防出来[MP 481]补机司机作证说,当他无意中听到无线电传输到西科尔顿场时他不相信这条信息传达了问题的严重性“我在那里,我打了求救电话来清除无线电波.他进一步陈述说,因为列车的速度正在迅速增加,他坐在控制台后面的地板上,背部和头部撑在后面板上双脚撑在控制台上.他说他手里拿着对讲机,正在报出速度并试图打电话给某人,他记得“当我们达到90mph时他就在报出速度”

副制动员说他仍然坐在座位上,调度员的无线电日志记录显示:在7:37:09发送了以下信息:“求救!求救!!我是Extra 7551次,我们的速度是90mph已失去控制,在我们到达科尔顿前无法停车.机车乘务员说后列车长打电话给西科尔顿:“没有什么可做的了”他进一步表示他和列车长都坐在司机室的座位上,他相信列车的速度达到了100mph.他说“速度表只到90但它远远超过了....这是它能走的最远的距离”

当Extra 7551次到达MP 486.6进入一个4°右弯时,整列列车脱轨到弯外;许多车辆撞进了邻近铁路通行权的居民区

调度员的无线电日志显示:7:37:55收到了来自Extra 7551次的电话,说列车都在地面上,补机司机作证说,他在脱轨后进行了无线电传输,因为他没有收到来自头部的通信,他指示辅助制动人员到列车前部

早上7:30刚过,圣贝纳迪诺的2名警探驾驶警车沿着高地大道向西行驶接近加州街,他们发现高地大道和梅西街以西地区出现了一道巨大的闪光和一大片灰尘

他们继续在高地大道向西行驶,当他们开车经过Macyl街时他们发现一辆SP列车脱轨了,撞上了达菲街的几座房子,其中一人用他的警用无线电向调度员报告了情况并请求紧急救援人员,他们把车停在高地大道的北侧跑上铁路护堤评估损失,还有几个人也停下车跑上了护堤

南加州一家公司的员工说,他和另一名天然气公司的员工在高地大道以西约100码处观察到列车高速脱轨.他进一步表示他立即跑到脱轨现场和其他身份不明的人一起,帮助了试图从列车中逃生的机车乘务员.根据机车乘务员开始寻找他的“搭档”(后来确认是列车长)他发现两人在同一个机车内死亡.在2304号的栅栏旁,当他们听到紧急救援人员的到来后他们来到达菲街等待救援.燃气公司紧急到达的工作人员开始在一个地方铲土防止泄漏的柴油扩散.随后他们开始关闭通往其中一座在脱轨事故中受损房屋的天然气管道.根据燃气公司员工的说法并没有发生与燃油泄漏或燃气管道断裂有关的火灾

应急响应

早上7:41左右,一名居民拨打了圣贝纳迪诺县的911紧急电话称列车脱轨并撞向一些房屋

圣贝纳迪诺消防部队是早上7:48左右第一个到达脱轨现场的消防部门.大队长说除了观察脱轨的货物列车和受损的房屋外,他还注意到列车脱轨时倾倒的白色粉状物质堆积在整个残骸现场.他进一步说他要求一个危险材料小组对现场作出反应,因为列车上携带的未知货物翻倒的机车泄漏的柴油——尽管没有起火的证据——以及管道可能涉及该营长表示,他知道出轨地区有一条管道但当时不确定它的位置

警察部队也在早上7:48左右抵达开始设置路障,疏散被占领的房屋并进行人群控制.据估计最终有63人从脱轨附近的27座房屋中撤离.随着其他消防公司的到来,他们被安排在事故现场周围的战略位置.上午7:55左右,消防部门人员开始挨家挨户搜寻幸存者,大约有11座房屋被脱轨的车辆撞击.当时对该社区和居民的调查发现没有人报告失踪

上午8:01左右一位家长报告说,住在达菲街2348号的2个孩子失踪了.第二次搜索开始.上午8:25左右,第一个孩子被发现死亡;上午10:15左右第二个孩子也已经死亡

与此同时,上午8:05左右,圣贝纳迪诺消防副队长赶到现场.从营长那里得知了情况然后作为事故指挥官接管了紧急情况.他说他联系了加州和SP的代表,他们已经赶到了现场.上午8:30和9:00并通知他们他是事故指挥官.他进一步表示当他到达时,由于营长最初要求额外援助,该市的联合响应和互助计划已经实施.事件指挥官随后在唐纳德街和达菲街的拐角处建立了一个指挥所.副消防队长作证说SP随后的所有行动都与他协调.他进一步作证说,由于散落在脱轨现场的产品是用敞车运输的,他不相信这是一种“严重的危化品.他最初被SP人员告知该产品是碳酸钾;当天晚些时候他收到了紧急服务办公室(OES)的一份数据表,该数据表将该产品确定为碳酸钠

上午10:40左右搜救队接到通知,达菲街2326号有人失踪.由于房屋被完全摧毁以及堆积在该地区的车厢状况不稳定,在该地区对失踪者的搜索和救援工作被推迟,直到重型设备被运来移动一些受损的建筑物和车厢

加州OES的代表于上午7:45通过圣贝纳迪诺县通信中心接到事故通知,于上午9:15左右抵达现场,向指挥所报告并提供援助.上午10:15左右OES安排了2只嗅探犬和它们的训练员从旧金山湾区空运过来,警犬和它们的训练员在下午15:55左右到达,训练员听取了事故指挥官关于正在进行的搜索和救援工作的简报

与此同时下午14:00左右SP开始设置障碍物和滑车以便用起重机清除残骸.事故指挥官在下午15:00左右在残骸清理开始前停止了这些努力,因为事故指挥官和事故指挥认为这样的努力可能会危及救援行动.事件指挥官决定SP和卡尔涅夫代表同意,在警犬完成对该地区的搜索前什么都不动.在下午16:20到21:00间,狗狗们在达菲街2326号的房子附近嗅了嗅,在不同的时间里向救援人员发出了警报

晚上21:00刚过,救援人员在达菲街2326号的废墟中发现了一只伸出来的手.周围地区立即稳定下来,医护人员清理了一个缺口给被困者送去氧气并记录了他的生命体征.借助于电动工具该居民最终于晚上22:34从废墟中成功被救,此时距离脱轨大约15h

晚上23:20左右,1名救援人员在第3台机车附近收到了一条狗的警报.在清理残骸后5月13日凌晨3:03左右,在该机车内发现前制动员当场死亡,搜救犬一直工作到午夜,检查了所有受影响的住宅和车厢.到5月13日星期六凌晨,事故指挥官确定所有地区都进行了充分搜查,没有进一步的失踪人员报告.因此搜索和救援工作结束

5月13日中午过后不久,在残骸清理行动开始前,SP推土机和数百个沙袋被用来在事故地点的最低端建造一个大坝以帮助控制管道受损时的汽油.美国红十字会圣贝纳迪诺分会最初在上午8:43通过商业广播得知脱轨的消息.那时红十字会的代表赶到现场,他们会见了事件指挥官并被指示准备一个可容纳50至100人的避难所.红十字会灾难协调员随后联系红十字会分会,要求增加人员和后勤支持.在当地就业团大楼准备了临时住所,在事故现场设立了一个流动食堂/厨房并派遣了损失评估小组前往现场.红十字会圣贝纳迪诺分会表示,他们已经准备好应对紧急情况并得到了洛杉矶分会和河滨分会的后勤支持,包括1辆面包车,1个食堂和食品供应

脱轨后残骸清理/管道监视操作

1989年5月12日,当卡尔涅夫公司的工程经理收到有关列车脱轨的信息时,他用无线电通知了距离脱轨地点约6.5mile的卡尔涅夫公司科尔顿站并指示该地点的人员立即关闭14in的管道.早上8:30泵送作业被停止,在的残余压力为1128 psig.工程经理随后通知卡尔涅夫的运营经理和列车脱轨的维修主管;这3个人都前往事故现场查看脱轨情况并确定对管道的潜在影响.根据运营经理的说法,当他们到达脱轨现场时,很明显管道可能已经损坏,因为管道在一部分残骸下面.最引人注目的是1台机车倒在了管道上方.根据运营经理的说法他们担心的是,如果机车完好无损,它可能已经突出到地面8-10ft.而当时他们不确定管道在那个位置的精确深度.根据卡尔涅夫人员的说法,卡尔涅夫公司当时无法进入该管道也无法对该位置的管道进行任何检查.据这位维护主管说,卡尔涅夫在5月12日上午的活动仅限于留在现场以确保铁路方面或其他机构没有任何可能进一步危及管道的行动.然而卡尔涅夫希望进一步降低脱轨区域的管道压力

根据维护主管的说法,“我们理想的目标是将脱轨区域下的所有产品从管道中移除:随着事件的发展,我们认为这是不可行的”

上午11:30,亚利桑那州管道公司的一名主管,13名被永久分配到卡尔涅夫项目的工作人员到达现场,协助工作人员降低管道压力.最初的计划是在高地大道以南500-800ft处(脱轨地点以南)挖掘管道,安装在管道上钻一个洞的配件并在该位置回收产品.根据卡尔涅夫公司的维护主管,他们根据公司的管道图了解到在脱轨地点(MP) 6.914的北部管道上安装了一个止回阀.卡尔涅夫官员表示,他们认为移除从高地大道南部的管道输送的产品的北部导致止回阀阀座关闭从而将止回阀的管道与脱轨区域的管道隔离.进一步的产品移除会降低脱轨区域的管道压力,在高地大道南部进行挖掘后,卡尔涅夫官员确定这个位置不适合挖掘管道,因为管道埋在地下14ft深的地方而且是在一个钢壳里

在卡洪山口(MP 25.7)的科尔顿泵站(MP 0.0)压力降低了约60 psi因为在MP 6.9时止回阀两侧的管道压力已经降低了相等的量

卡尔涅夫人员确定,他们没有成功地(关闭)该位置的止回阀.因此也没有成功地隔离出轨区域的管道.平等压力的降低也表明MP 14.9MP 19.2处的止回阀没有坐紧

这认为他们无法抽出足够的产品以诱导产品回流足以完全堵住止回阀.卡尔涅夫人员通过新的开口安装了一个螺纹接头并将其与高压软管连接试图以更快的速度抽出产品,根据卡尔涅夫人员的说法,随后回收了一卡车的产品(120桶)并观察到了类似的结果——在MP 6.9时止回阀两侧的压力降低相等.结果卡尔涅夫知道MP 6.9处的止回阀没有关闭.卡尔涅夫的维护主管表示他随后建议可以通过关闭卡永帕斯普站的阻塞阀来实现额外的减压,关闭阻塞阀后第三辆真空卡车(120桶)的产品从管道中抽出，,压力降低了200 psi.然而在卡洪站和科尔顿站的压力读数表明压力降低了等量,这向卡尔涅夫的工作人员表明:止回阀仍然没有阀座,200 psig的降低还表明管道上的剩余压力是由于液体的重量造成的,正如维护主管所述在高地大道位置和脱轨地点减少压力的额外努力只能取得最低程度的成功.因为从l/4in的开口中撤出产品不会引起足以安装14in止回阀瓣的回流

因此卡尔涅夫暂停了活动以进一步降低管道压力.5月12日上午10:00,科尔顿的管道压力为800psig,约为卡尔涅夫确定的最大操作压力的50%.根据公司的运营经理的说法,当时并没有考虑止回阀故障的可能性而是认为止回阀没有关闭是因为用于诱导回流的方法不适当

与此同时特种部队师机械军官和其他特种部队人员已抵达现场并与卡尔涅夫和事故指挥官协商,开始讨论拆除铁路设备的计划.根据该部门机械官员的说法:“我们的计划是拆除车辆并且不影响管道.”该计划包括在铁路防洪堤上开凿一个缺口(路)通过这个缺口铁路设备将被移到轨道的另一边,根据圣贝纳迪诺消防部门和卡尔涅夫的说法,SP被告知当车辆被移走时,所有车辆都是被举起来的而不是拖过管道.卡尔涅夫的运营经理作证说他知道蒙特克莱尔发生了一起事故,在此期间清理残骸的行动可能损坏了一条管道,他希望避免此类事件再次发生.据卡尔涅夫的运营经理说,当时他没有与消防部门或SP讨论在汽车被移走后将采取什么行动来检查其管道.搜索和救援行动一直持续到5月12日深夜,直到第二天才开始清理残骸

5月13日上午,SP拆除了50-75ft的轨道,准备在铁路防波堤上做一个缺口(道路)用于将残骸从轨道的东侧移到西边.根据SP部门的机械官员决口的地点是由轨道东侧的一辆报废汽车分布的裂缝确定的,一旦决口形成,2台225吨的起重机,几台推土机和前端装载机从轨道西侧的缺口穿过管道并被放置在残骸周围的不同位置.SP部门的机械官员证实:从列车上溢出来的大量沥青被用来覆盖地面,随着沥青和沥青被从防洪堤上移除在设备移动的区域,有大约6-7ft的覆盖物超出了正常的地面高度.在堤坝上出现缺口时尚未确定管道在自然水位以下的确切深度.5月12日上午卡尔涅夫公司的工作人员使用线路定位仪和黄色油漆在整个脱轨区域标记了管道的位置

那天早上,卡尔涅夫的工作人员用挖掘机和铁锹在其中一个上挖了2个洞,机车颠覆在地面上并确定了距离该区域的管道约7-8ft

根据卡尔涅夫的维修主管和SP的部门机械官员的证词,在移除车辆时起重机会把车辆吊起来然后把它们吊到堤坝的缺口处.从那个位置前端装载机将把汽车运到轨道的西侧.证词进一步表明设备不断地通过管道上方的运输道路运行,在许多情况下有必要用黄色油漆重新标记管道的位置.卡尔涅夫的维修主管作证说…是一种很轻,压得很松的材料……一旦你在上面做了标记,重型设备只需少量的活动就能完全擦掉那个标记.”通过SP在一些位置移除高度,在一些位置移除3辆车的高度,继续监控和堆叠管道.事发当天注意保持人员的位置

1989年5月14日上午6:00左右开始拆除轨道车辆并持续一整天.同样卡尔涅夫的1名代表也在现场监督作业并让SP人员了解管道的位置.根据SP部门机械官员的说法这些汽车被移走了.从它们堆放的方式来看…一个吊车用2个吊钩.我们直接把它们捡起来然后把它们搬出去.”他进一步作证说,在这个过程中没有一辆车被丢弃.赫尔观察到在车辆被移走后包括汽车部件,车轴和钢轨碎片在内的碎片仍留在该地区;可见的碎片随后也被从现场移走.据卡尔涅夫的维护主管说,碎片似乎没有穿透自然地表.SP部门的机械官员证实在清除碎片的过程中没有观察到与管道的接触而且“地面上没有轨道卡住”.在清理列车车厢期间工作的设备操作员表示,许多重型建筑和挖掘设备包括前端装载机,起重机和推土机在整个脱轨区域同时工作

1989年5月15日和16日

5月15日上午活动恢复后,SP开始准备移动机车;所有的轨道车厢都被从轨道的东侧移走了.维修主管指出,trona分散在整个地区的不同深度并在管道附近的一个点但没有到达发动机(直到SP 7549)它倒在管道上靠近铁路路堤的脚尖.为了将机车单元从东侧移到西侧,SP人员使用两台起重机将每台机车吊起来并将其放置在缺口中,其中一台起重机在前端装载机的帮助下将机车单元搬运到轨道西侧的空地上.每移动每台机车就必须有起重机穿过输送管道

卡尔涅夫人员同意起重机可以在这个位置越过管道.维护主管作证说:“我没有看到任何我认为会破坏管道的活动,任何时候当你在管道附近使用大型挖掘设备时你肯定有潜在的危险.根据SP部门负责清理残骸的机械官员的说法,他没有进行或不知道任何计算以确定由于起重机和汽车的重量而施加在管道上的压力

当倒立在管道上的机车被SP卡尔涅夫人员移走时,观察到机车的整个顶部已经被剪掉并且它一直停在水平面上,地面上看不到任何突出的东西.然而公司决定挖掘那部分在机车下面的管道.工作人员使用一台配备了24in铲斗的挖掘机在管道以东1.2ft处平行挖掘了一个大约80ft长的区域,深度比该区域的管道深度低约4in.据报道挖掘区域南端的管道深度约为8in,北端为6.5-7in.根据卡尔涅夫人员的说法,管道周围的土壤是徒手清除的.因此管道从6点钟位置暴露到2点钟位置朝南.运营经理证实他亲自进入了挖掘,检查了管道并没有发现涂层或管道的损坏

卡尔涅夫的官员随后决定在缺口以北的地区进行挖掘,据运营经理说“……推掘机不断地驶离拖运道路的尽头.根据进行挖掘的亚利桑那管道公司工头的说法,从1点钟方向到3点钟方向向北大约有1ft长的管道暴露出来.当被问及涂层或管道是否有损坏时工长回答说:“从视觉上看不出来,我们没有再暴露了.因为当时我们的目标是确定管道的深度和方向”在这个位置管道的深度被确定为约7ft.关于管道的深度卡尔涅夫公司的运营经理作证说:“……这足以让我不再担心推土机活动造成的任何破坏”

5月15日下午晚些时候列车残骸已被清除,SP公司开始拆除在脱轨过程中受损的房屋.SP计划当天晚上关闭缺口传递他们的轨道并在第二天(5月16日)开始移除残骸,根据卡尔涅夫官员的说法,正是在这一点上他们开始制定下一步的检查计划.卡尔涅夫公司认为,如果SP公司在周二开始拆除,那么对管道的检查将推迟到拆除完成后.根据公司的运营经理的说法“当时,我们仍然不确定管道的完整性.它仍然处于稳定的状态,没有失去任何压力也没有任何泄漏的迹象.但在此之前我们无法验证管道的完整性.”卡尔涅夫的计划是搬进额外的设备,将管道挖到原生土壤并在任何发现碎片并似乎已经渗透到原生土壤的位置进行挖掘和检查.SP人员在第二天开始拖走时就不必直接在管道上工作了.根据运营经理的说法,该计划与SP官员和事件指挥官进行了讨论但没有对计划提出任何建议或修改

卡尔涅夫公司使用一台约翰迪尔690B型挖掘机从南向北工作,从机车倒在管道上的位置附近开始,挖了一条约8ft宽的路径.据维修主管说,挖掘机后面跟着一台前端装载机,完成了移除.他进一步作证说几英寸的自然土壤被移走了,任何时候都可能被移走了12-16in但他仍然相信他在管道上有足够的覆盖物

在制造8ft宽的路径时卡尔涅夫公司将从管道上方移除的残骸堆在管道东部的距离上,据公司的运营经理估计,有2-4ft.然而他作证说,“我们发现沟槽[路径]并没有把管道放在正中间.有一处地方的管道与沟渠(路径)的一侧紧紧相连,所以它可能在那个地方接近2ft”

卡尔涅夫的维护主管从5月15日晚上8点到5月16日凌晨4点左右监督残骸移除活动,他证实有几块碎片.在拆除的过程中发现了部分转向架组件(来自列车车厢)和2段钢轨——一段约3ft长,一段约10ft长.他进一步作证说在他监督清除残骸时对管道进行了两次挖掘,在那里发现了天然级别的啤酒碎片.他说他不能确定具体的位置但估计第一次挖掘是在第77号地段的北缘附近,第二次挖掘是在第77号地段和第76号地段间

对于这两次挖掘,管道的深度和对齐都是用手铲挖掘确定的.然后使用凯斯580C反铲挖掘机在管道的东侧(达菲街一侧)进行挖掘,据维修主管说,没有观察到涂层或管道的损坏

警司人员在铁路防洪堤上布置了灯光.根据卡尔涅夫的维护主管的说法,尽管照明在挖掘区域从西到东投下了阴影但在确定管道是否受损或评估管道覆盖深度时,照明不是一个问题.他说:“我对光线的水平很满意,我花了很长时间在壕沟里仔细观察挖掘过程.”他还作证说用挖土机撞击碎片和用挖掘机撞击管道间的区别是有可能发现的,我从来没有担心过我们会用挖土机撞击管道.因为我们正在监测管道上的覆盖深度.我们没有在距离管道足够近的地方进行挖掘

除了这两次挖掘外管道在其他几个地方也被挖了洞.在一个管道坑洼的地方,人们发现一辆卡车(有轨电车)已经渗透进了自然土壤.卡尔涅夫的维护主管标记了这个位置,后来建议卡尔涅夫运营经理对该位置的管道进行更彻底的检查.到5月16日凌晨4:00穿过特罗纳河的路径已经向北延伸了300-400ft到达了堤坝被攻破的地方

副消防队长作证说,当他在5月15日晚上10点左右辞去事故指挥官的职务时卡尔涅夫的运营经理向他保证管道可以安全运行

5月16日凌晨4:00左右,运营经理解除了维护主管的职务监督了管道上剩余的残骸移除工作,亚利桑那州管道公司的工头在早上6:00左右到达现场接替了工作了一整晚的挖掘机司机,根据运营经理对管道进行了另外2次挖掘;他估计第一个挖掘点在76号地块的中间附近,维修管理员早些时候在那里发现了一个转向架组件,第二个位置在75号地块的北部边缘附近,在这两个地点都在管道的西侧进行了挖掘,从6点钟位置到2点钟向北的位置,管道暴露了20- 25ft的部分工作人员没有观察到涂层或管道的损坏,第一个位置的管道深度为4ft第二个位置为5ft

根据卡尔涅夫官员和挖掘机司机的证词,在检查了涂层和管道的损坏情况后所有的挖掘都立即进行了回填.进一步的证据表明在挖掘机用来填充剩余的挖掘前大约6in无碎片的原生土壤将被用来手动覆盖管道并且土壤的压实是通过“车轮滚动”而不是使用挖掘机的铲斗完成的

运营经理作证说:“周二也就是16号,我们已经在受影响地区的管道顶部完成了完整的挖沟工作(8ft宽的路径)我们已经移走或已经让人移走我们发现的任何碎片.我们调查了每一个碎片渗透到本土土壤的区域...基于这一评估……我的观点是,管道并没有因为火车脱轨而损坏”卡尔涅夫于上午11时28分批准重新启动管道;工作已于五月十六日(星期二)中午十二时左右恢复.根据公司运营经理的说法,压力最初增加到约1200 psig.此时值班的调度员正在观察系统中压力损失的迹象,压力保持恒定约15min后管道恢复到正常工作压力(约1,600 psig)并恢复正常操作

NTSB收到了关于要求在恢复运营之前完全暴露管道的相互矛盾的证词,事故指挥官(圣贝纳迪诺消防副队长)作证说他要求将脱轨区域的管道完全暴露出来.公司的运营经理表示圣贝纳迪诺消防部门和SP都没有提出这样的要求,他表示已经考虑了几种选择包括使用内部电磁检测仪器来检测管壁缺陷以及对管道进行水压测试.他进一步说让检查仪器穿过这条线是不实际的,因为“……必须将管线提升到最大工作压力并在该状态下操作约5天才能将仪器推到另一端.”他解释说由于山脉在科尔顿和拉斯维加斯(线路的尽头)间将有必要在全压力下操作,只是为了让仪器翻越山脉.卡尔涅夫的运营经理还表示如果对管道的完整性有一些怀疑,就会进行水压测试.在完成检查后我们发现没有理由怀疑管道的完整性因此没有进行水压测试

17,18日全天都在拆除残骸,因为它与当地人的颜色形成对比.工作人员要求设备操作人员目视检查该区域以确保他们已经清除了所有残骸和大约顶部2in的原生土壤.5月18日一台履带式挖掘机被带到现场开始从铁路路堤上移除残骸

挖掘机位于管道东侧,履带与管道平行.挖掘机铲斗齿上焊接了一个光滑的钢分级刀片,该刀片使操作人员能够拖动覆盖在铁路路基上的残骸而不会去除过多的材料并留下一个平滑的坡度表面.当时该地区设备操作人员的证词表明:挖掘机操作人员将把残骸拖下铁路路堤一侧穿过管道到东侧,在那里前端装载机将捡起残骸并装上卡车.然而据公司的项目经理说,挖掘机的操作员会把残骸拖下河堤在管道的西侧储存.这时一个前端装载机会进来把轮胎放在管道的东侧,把材料舀起来然后回到一个可以把材料装进卡车的地方.设备操作人员的证词进一步表明,焊接在挖掘机铲斗齿上的光滑刀片断裂了几次,没有光滑刀片,设备继续运行.据项目经理说挖掘机在路堤上做了两个“通道”:一个从南到北一个从北到南

到1989年5月19日下午早些时候,所有的trona已经被拆除,从上午开始的该地区的围栏也已经完成.最后一件用于清理工作的设备是一台平地机,它被带到现场来平整地面并清除轮胎痕迹.下午18:00行动结束后在两扇20ft宽的大门上安装了锁并安装了围栏,该地区被封锁了.根据SP的承包商的说法,1989年5月19日后该地区没有使用任何设备

IT的项目经理作证说,当他5月19日离开现场时他认为管道上有2-3ft的地面覆盖.当我问他:“是不是你的工作把4-8ft高的盖子移到了2-3ft高的地方了?”他回答是的

管道爆炸

1989年5月25日的管道作业.1989年5月25日凌晨科尔顿码头的3台1000马力(hp)主线泵以最大输出(2300 ~ 2400桶/h)运行,管道压力相对稳定在1620 psig.凌晨4:03左右完成了产品交付.在大约17min的时间内压力逐渐增加到1680 psig,随后在5min内压力下降到1669 psig.直到上午8:05压力一直保持相对稳定

调度员作证说,他注意到他的终端屏幕上闪烁的灯表明泵正在关闭他有一个“低吸入压力”的颜色警报(蓝色)他没有注意到同一页上的“放电压力低”颜色警报(蓝色)调度员说,他认为水泵已经关闭因为他正在抽水的储油罐液位过低.他意识到被他解职的调度员也经历过类似的情况,水泵最终重新启动了.据调度员介绍储罐液位过低的正常处理程序是在吸入压力再次恢复正常后重新启动泵

根据调度员的说法正常的吸入压力在26到50psig间.吸入压力上升到37.1429 psig.在8:06:02调度员命令重新启动100马力增压泵.8:06:11命令被计算机确认.8:06:22计算机报告增压泵的状态为“关闭”

8:06:53调度员再次命令计算机启动增压泵,8:06:57该命令得到确认.系统自动检查了运行参数,结果令人满意并尝试重新启动2号和3号主线泵.8:07:09计算机确认了指令.8:07:10另一个低吸入压力(17.2932 psig)警报被发送给了了解该警报的调度员,在8:07:22干线泵2号注册为“关闭”,干线泵3号在8:07:23注册为“关闭”此外在8:07:23,吸入压力为46.1654 psig,在8:07:55增压泵报告状态为“关闭”

8:08:10调度员确认关机警报并再次命令启动增压泵.8:08:18增压泵收到指令,8:08:19,3号泵收到指令.8:08:20调度台接到吸压低(20.9023 psig)报警,3号泵在8:08:32报告状态为“off”，此时吸入压力记录为90.9774.8:09:15增压泵报告状态为“关闭”;8:09:18,调度员确认关机.调度员说由于他没有成功地重新启动泵,他离开了他的工作站向另一个调度员请求帮助,那个调度员当时是值班主管,位于调度中心的走廊下面.主管承认了这一要求

在返回调度区时调度员遇到了高级系统专家问他是否知道水泵不能重新启动的原因.调度员说,系统专家建议他“压紧”车站控制阀,使泵慢慢启动.调度员说就在他这样做的时候他们接到了圣贝纳迪诺县通信中心打来的电话,询问卡尔涅夫的管道是否发生了火灾.然后系统专家通过车站的窗户观察到穿过圣贝纳迪诺的输油管方向有一团烟雾,他告诉打电话的人,这可能是卡尔涅夫的输油管道然后指示调度员关闭泵。

在通知卡尔涅夫目前在内华达州拉斯维加斯接收产品的地点管道被关闭后调度员开始远程关闭阀门,将泵和储罐与管道隔离.除了关闭终端的阀门外,他还关闭了MP 146.2的贝克增压泵站.在压力传感器显示卡洪山口顶部的压力为0后,调度员远程关闭了位于卡洪山口北侧的加州渡槽(MP 35.4)的阀门.他还表示通知是发给那些必须手动关闭其他阀门的人员的.第一个必须手动关闭的下游阀门位于MP 25.7;维修主管报告说,这个阀门在上午9:00关闭

目击者的观察

一位亚当斯街的居民说早上7:45到8:00间她在后院注意到一场“白色的雨”落在她位于达菲街后面的房子上.她进一步说当她回到房子里后,她听到一声爆炸声“然后她的窗户被炸飞了”整个房子都着火了,另一位住在圣贝尼托街2446号的居民说,5月25日早上8:00左右他在外面听到一列车经过,大约5-10min后听到“隆隆声”.他说他抬头一看,看到“一团大约四间房子宽的火焰从房屋上方飞过……火焰高出大约10ft.而不是屋顶.几名目击者说他们看到一团白色的蒸汽然后听到巨大的爆炸声;随后是黑烟,高温和火焰

梅萨街(Mesa Street) 2385号的一位居民回忆说,一位来她家送孩子上学的朋友“指着一股喷射到空中的蒸汽”.那是从列车脱轨的方向来的.1名在梅西街和高地大道附近加油站正在加油的货车司机说,他听到一声巨响,然后看到在脱轨地点附近的空气中冒出了一股液体“间歇泉”.他进一步说,在几分钟内它爆炸了.除了圣贝尼托街的居民外,几名居民回忆说在爆炸发生前5-10min他们听到火车经过;居民们还回忆起爆炸前闻到的煤气味.2名居民一名在达菲街2327号,一名在达菲街2315号被当场炸死

管道破裂的应急响应

1989年5月25日上午8:00左右,1名消防员离开他在高地大道上分配的消防站通知了营长

营长在上午8:08左右通知了他的调度办公室并要求消防部门的人员和设备对高地街和达菲街做出反应.在前往现场的途中营长观察到火焰和黑烟直升到空中,没有明显的风.他大约在上午8:13到达现场,当调度中心接到事故通知时就启动了互助协议.当邻近辖区的应急响应部队,消防人员和设备抵达现场时营长将他们部署在受灾地区周围.他对事故地区进行了调查确定有7座房屋完全被大火吞没,2座房屋部分着火.考虑到倒下的电线和住宅煤气管道破裂的可能性营长要求公用事业公司关闭各自的电线,他还要求水务部门协助修建堤坝防止产品流入周边地区.大队长下令疏散该地区的居民;警方人员最终疏散了四个街区内约170人,据消防副队长说由于地面上残留着燃料,一些居民直到1989年8月6日才能够永久返回该地区

上午8:30在列车脱轨事故中担任事故指挥官的消防副队长到达现场,承担了事故指挥官的职责.当他到达时灭火行动,治疗和将伤者送往当地医院的工作已经开始.上午10:05在梅萨尔街2359号设立了一个指挥所,根据消防副队长的证词互助应急预案按计划实施.虽然副消防队长作为事故指挥官的职责于5月28日结束但作为安全措施,消防部门的人员和设备一直留在现场直到1989年5月31日结束

管道监察作业

早上8:00刚过,卡尔涅夫的维修主管从办公室窗户看到了火灾,他立即通知了运营经理和其他公司人员一起前往事故现场

在到达事故现场后,业务经理向事故指挥官作了自我介绍并在事故指挥官的指示下与一名警察一起乘坐直升机观察火灾.卡尔涅夫航空公司的运营经理说,在空中时他观察到一大股燃烧的液体以与水平方向约60°向东从地面喷出.他说,他观察到燃烧的液体流方向有很大的火灾损害,破裂处周围有一小池液体燃烧,高地大道以南有一处草坪在燃烧.行动经理说他然后建议事故指挥官让火自己熄灭,据事故指挥官说大火于5月25日下午15:30熄灭

据卡尔涅夫的运营经理说火灾扑灭后,他们检查了破裂部位并检查了损坏的管道(损坏情况在“损坏”,“管道损坏”一节中有描述)在断裂处附近发现了至少4块铁路碎片——一个制动臂,一段大约8in的机车工字钢,一块机车的金属罩以及一小段钢轨.制动臂和导轨部分大约有2-3ft长,制动臂在管道上方8in处,其他部件在距离管道2in内.卡尔涅夫的运营经理和在脱轨后在现场工作的设备操作员的证词表明:他们在管道破裂点观察到的覆盖深度为2-2.5ft而在脱轨后完成工作后观察到的覆盖深度为4.5-6ft.卡尔涅夫的运营经理作证说破裂的位置即使不是在5号挖掘的确切位置也非常接近在第76号拍品中间对面进行

根据运营经理的说法,卡尔涅夫在破裂后修复管道并恢复服务的计划已经发展了许多天.在此期间我们与许多感兴趣的各方就如何最好地恢复管道服务以及进行必要的维修进行了多次讨论.”卡尔涅夫的维修主管作证说,当管道破裂发生时他通知了国家应急中心

加州紧急服务办公室加州消防局

办公室和地下服务警报系统,来自这些机构的代表以及美国管道安全办公室(OPS)的一名工程师,对事故现场做出了回应

1989年5月26日项目事务厅向卡尔涅夫公司发出了一项危险设施命令(CPF第5987-H号)(附录E)该命令包括初步调查结果除其他外,脱轨区域内的管道没有被拆除

完全暴露和目视检查损伤即管道的结构完整性可能受到影响的部分,卡尔涅夫公司还没有确定出轨也没有确定清理作业是否对管道涂层造成了损坏.OPS要求Calnev暴露其周围的管道周长为管道间的点50ft以北

高地大道下的套管和靠近MP 6.9处止回阀的防洪堤南端对暴露的管道进行彻底的目视检查,以定位管道或其涂层的任何损坏并进行适当的修复.根据49 CFR第195部分的适用要求,该管道位于脱轨影响区下游止回阀以南100码处和高地大道十字路口上游200码处间

1989年5月30日,项目事务处根据其初步调查结果认为如果在破裂后的相同情况下投入使用被申请人卡尔涅夫管道的这一部分在[1989年5月26日]规定的必要纠正措施下将对生命和财产构成危险”因此作为与卡尔涅夫谈话的结果,行动顺序是修改要求开挖点10ft间的管道位于北(下游)下套管高地大街和南(上游)的崛起,挖掘管道是视觉检查来确定管道或遭受的任何损害其涂层,管道被替换为新的管道,阀块安装止回阀和Muscoy堤坝,新管测试如前所需要现有的管道,所有活动都应按照49 CFR第195部分的适用要求进行.修订后的命令还规定,项目事务处将审查和核可卡尔涅夫的水压试验和检查方案,项目事务处将监测试验,在项目事务处确定所有必要的行动都已成功完成前管道不能恢复使用

在1989年6月6日的信函中,卡尔涅夫要求解除该命令的要求,因为它发现管道上的弯曲使其无法在修订后的命令所要求的高地大道套管以北10ft的地方连接新管道,没有明显的损坏管子在这个位置,因为线将返回到服务之前进行了静水力试验,1989年6月6日行动再次修改以允许搭配在locationl接受由卡尔涅夫决定并同意由一个代表笔行动只要点之间的搭配是以北10ft高地大街的外壳和一个点35-40ft的套管.经过上次脱轨区域的约600ft的管道被拆除和替换.该管道于1989年6月9日重新注入产品需要9400多桶产品来补充管道.根据卡尔涅夫提供的信息,安装的管道长度为1mile可容纳917.69桶产品

人员伤亡

具体伤亡情况见下表

损毁情况

事故造成5台机车和69辆货车被毁,其中机车报废2台,大破2台(尾部补机)中破,小破各1台,损坏线路680ft

脱轨后,圣贝纳迪诺市建筑安全部门的一名建筑检查员检查了因脱轨而受损的房屋.检查员建议立即拆除达菲街2314号至2382号的住宅

11栋房屋和21辆机动车因管道破裂和火灾被毁,4所房屋受到中度火灾和烟雾损害,3所房屋仅受到烟雾损害.根据SP的报告,脱轨事故和管道破裂造成的经济损失费用如下:

管道损坏

事故造成4in直径的管道破裂.一段25ft1 7/8in的管道包括破裂区域被从管道中切割出来,进行临时修复.25ft高的部分在1989年5月26日下午17:00左右被拆除,在25ft长的破裂管道被移除后被切成5小段.从南端开始第一部分长44 7/8in,没有任何损坏区域.下一个41in的部分包含两个纵向平行的损伤区域.接下来的44.5in处有破裂.这最后两段管道被带到华盛顿特区的NTSB实验室进行测试.下一个部分有6in长并且没有损坏.最后一段是165 1/2in长,沿着管道侧面3点钟位置(向北)的涂层

人员信息

南太平洋铁路公司人员

机车乘务员弗兰克·W·霍兰德

机车乘务员霍兰德(Frank W Holland)现年33岁,1986年12月11日接受了他最后一次SP体检.医疗记录显示他没有任何不利的健康状况并报告说他的听力和矫正视力都在正常范围内

列车长埃弗雷特·克朗

列车长克朗(Everett Crown)殁年35岁,于1972年4月18日接受公司体检.体检记录显示他没有任何健康问题,视力和听力都在正常范围内.SP官员无法找到关于他健康状况的其他文件,他的的妻子在事故后的陈述表明他在事故发生时的感觉敏锐度是正常的

制动员艾伦·赖斯

制动员赖斯(Allan Reiss)在1971年11月接受了他最后一次公司体检.病历显示他没有任何健康问题,报告说他的听力和未经矫正的视力都是正常的.据他的妻子说,她的丈夫最近接受了家庭医生的常规体检但没有报告任何健康问题

补机司机劳伦斯·希尔

补机司机希尔(Lawrence Hill)现年42岁,于1986年12月19日接受公司体检.体检记录显示他没有任何限制性的健康状况而且他的听力和矫正视力都在正常范围内

补机制动员罗伯特·沃特伯里

补机制动员沃特伯里(Robert Waterbury)现年57岁,于1960年4月接受公司最后一次体检.当时的SP记录表明没有不良的医疗状况并报告他的听力和矫正视力在正常范围内.制动员沃特伯里表示,自从上次公司体检以来他一直在当地看医生因为高血压,这位医生最后一次检查刹车人沃特伯里是在1989年3月并重新开了一份抗高血压药的处方.在检查时,医生报告没有并发症并指出刹车人沃特伯里的血压在正常范围内

卡尔涅夫管道公司人员

调度员阿图罗·阿吉拉尔

调度员阿吉拉尔(Arturo Aguilar)现年34岁,于1988年9月2日接受公司最后一次体检.体检记录显示他没有任何不良的身体状况并报告他的听力和未经矫正的视力都正常

线路与信号信息

脱轨发生在1月份的单一干线轨道上加州圣贝纳迪诺靠近MP 486.8;从西边接近脱轨地点.在22mile的路程中坡度为22‰然后在脱轨地点转变为0.在22mile的连续下坡路上有56条曲线,曲度从最大6度到最小30min不等

该轨道在正切轨道上由119磅的连续焊接轨道(cwR)建造在大部分弯道上由136磅的CWR建造.1986年在脱轨地点的4°弯道上铺设了136磅的新CWR.钢轨安装在双肩固定板和9ft的硬木交叉搭扣上.钢轨的标尺侧有两个固定钢轨的道钉,钢轨的场地侧有一个固定钢轨的道钉,钢轨两侧各有一个固定钢板的道钉.栏杆每隔一节就用箱锚固定,枕木被放置在碎石道床中

脱轨地点的4°右弯(基于Extra 7551的移动方向)是在一个最大高度约21ft的填筑物(大堤)上建造的.这条曲线长2474ft,两端有376ft的螺旋超高高度为1in

根据SP的2号时刻表,该弯道的授权最高时间表速度为30mph.美国联邦铁路管理局(Federal Railroad Administration)允许4°弯道的最高运行速度为38mph且超高高度为1in

大约680ft的钢轨在脱轨过程中被毁,由于大面积的轨道损坏没有明显的痕迹表明脱轨点

铁路信号

在单一干线轨道上的列车由一个交通控制系统管理,该系统使用路旁信号上的色灯信号机.1989年5月13日对脱轨地区的信号设备进行了检查,发现显示信号系统没有问题

列车信息

铁路机车

事发生Extra 7551次货物列车由4台机车重联牵引,本务机车SD40T-2 8278,重联机车SD45 7551+7549+SD45T-2 9340;尾部补机由SD40T-2 8317和SD45R 7443组成

所有机车单元都由通用汽车公司的电子动力部门(EMD)制造,这些单位是六轴SD模型与26L自动制动阀和增程动态制动器

列车制动由本务机车SP 8278控制.电阻制动器和单阀制动分别由各自机车乘务员控制

根据机头和补机司机的陈述,已知SP 8278和SP 7443的电阻制动器正在工作.SP 7551完全不协调,没有电阻制动或动力.SP 8317机组的动态制动器被标记并停止使用但该机组在动力模式下拉起并具有气动制动器,前端机车乘务员表示,他相信重联机车(SP 7549)相当不错,我认为它们的动力很好.SP 7549的运行监控打印输出在列车离开添加了辅助单元的奥班后没有显示任何动态模式下的电流数.第4台机车SP 9340据前端机车乘务员报告,它断断续续地加载和退出动力学.根据制造商和美国铁路协会的要求,来自SP 8278和SP 7443的自动和独立制动阀于5月15日在洛杉矶机务段进行了台架测试.A11阀门的性能符合设计规范

列车前端和尾部的控制机车单元SP 8278和SP 7443分别配备了多频道对讲机.广播功率为30W72V.公路频道为161.550 MHz.这两种无线电都于5月14日和15日在科尔顿场的SP无线电设施进行了台架测试,这两种收音机的功能根据设计和联邦规范(49 CFR Part 90)5月12日对SP 7443单元发射到科尔顿圆室的无线电进行了现场功能测试;沟通大声而清晰

Extra 7551的前3台机车配备了脉冲 8型列车运行监控系统;第4台机车装置和辅助装置没有配备任何项目或速度记录仪.这些机车都不需要装备,根据SP的总道路领班,所有新购买的机车都配备了列车运行监控系统.在一次大修期间运行监控将安装在现有的机车上,补机设备最近没有进行过重大的检修维护计划.脉冲8型运行监控墨盒记录速度,时间,距离,方向,电流,制动,功率手柄位置和单阀制动应用.运行监控墨盒被NTSB人员回收并带到华盛顿特区总部进行修复(SP 8278单元的墨盒严重损坏)和打印

每辆SP车都配备了一个“空载”(EL)装置,当车是空的时候这个装置会降低制动缸的压力防止车轮滑动.根据脱轨时有效的列车时刻表说明:在确定每个有效刹车的吨数时装有空载装置的满载车辆应被视为相当于一辆半汽车(参见南太平洋公司的操作方法)SP的首席机械官证实,配备空载装置的SP汽车的“正常制动比为1”他进一步证实在脱轨的时候.操作规则并没有改变以反映这一点,DRGW汽车没有配备EL设备A1169料斗车配备复合制动蹄

脱轨后调查员检查了许多车轮和制动头

这是对可用部件的随机检查,因为许多部件被埋在地下几乎没有一个部件可以确定属于任何特定的车厢或列车的一部分.在车上可能的552个制动头中有160个被检查并指出了以下情况:36个已经烧毁,102个显示出高温和过度制动的迹象,22个显示出轻微或没有过度制动的迹象.根据SP的首席机械官的说法,一些车没有显示出严重刹车的迹象.因为“……闸瓦厚度的变化,车轮的厚度…以及制动力并不是所有的车都完全一样.”他进一步证明即使是在一辆车上制动力也不是均匀分布的

在可能的276个轮组中有142个被检查,其中109个显示出明显的过热迹象,由过度或剧烈制动引起的热量积聚.首席机械官作证说根据SP在事故后对车轮和制动头的检查,他认为Extra 7551的制动是有效的,制动管完好无损.机车车轮和制动蹄显示出每一个单元的制动和热量.一些刹车片被烧毁了,背板也开始融化

机械信息

使用电阻制动

根据美国铁路协会安全与运营规则主任的说法,许多I级铁路强调使用电阻制动来控制列车,从而节省燃料,最大限度地减少刹车蹄的磨损《SP空气制动规则》和《列车操作指南》的第58F条规定:“在可行的情况下必须使用电阻制动.降低和控制列车速度....”规则58进一步规定:“如果现有的动态制动器不能正确地控制列车的速度则必须使用自动空气制动器使动态制动器能够灵活地控制由于道路物理特性而引起的速度变化.”NTSB意识到其他铁路也存在类似的规定,伯灵顿北方铁路公司的空气制动和列车操纵规则501B规定如下:

必须使用踏板调制,功率手柄和电阻制动方法来控制和停车.除非另有规定在计划的制动操作中如果有一个或多个可操作的电阻制动器可用,则不使用动力制动方法

据SP首席机械官介绍在该公司2100辆车队中有1800辆配备电阻制动,SP机车的设计是这样的,当列车在紧急情况下制动时联锁装置将使电阻制动失效.根据SP的首席机械官的说法该系统是按照这种方式设计的.防止两车分开时的列车处理问题并防止由于过度制动而导致的车轮滑动,这将破坏电阻制动和独立制动的结合....”他无法解释为什么一些铁路公司修改了系统以便在紧急情况下使用列车刹车时保留电阻制动功能.他表示SP已与制造商核实,制造商“……不会为SP或任何其他铁路做这样的修改”他进一步表示SP没有考虑修改机车.NTSB联系了一家制造商,该制造商表示只要符合联邦法规,承运人要求的任何规格都可以生产.NTSB意识到UP和BN有他们自己的改造计划以消除联锁功能

维修报告和不良机车部件报告

SP规则2A要求机车乘务员向调度员报告机车缺陷并填写一份列出缺陷的表格,在机车到达机械部门人员可以进行维修的适当设施前,此表格一直保存在机车司机室.机车乘务员作证说他遵守了这条规则的两个部分,关于本务机车7551的失效电阻制动器,该名补机司机作证说,他没有通知调度员他其中一个辅助装置的制动失灵,因为在他开始执勤时制动失灵了.他相信机车乘务员已向调度员报告了这一缺陷,负责分配电力(机车单位)的副总调度员,Extra 7551的移动证明他没有要求机车乘务员提供信息.他没有向计算机系统查询机车动力制动器的状态,他进一步证明机车乘务员有责任通知他任何机车缺陷.他还指出没有书面程序专门说明如何处理从工程师那里收到的有关机车设备缺陷的信息

恢复电阻制动器

根据首席机械官的说法机车乘务员可以恢复动态刹车(在列车紧急制动后)方法是“在大约70s后打开手柄恢复电脑”他说他相信机车乘务员有足够的时间来恢复他的电阻制动.他还表示,“我怀疑重新使用电阻制动可能会有一些轻微的好处但在这样的速度下电阻制动的努力非常非常低.载运单制动车辆(*)的货物列车每一个有效制动吨位超过80吨的,除最高速度不得超过:(1)25mph不得超过45mph(2)在主管指定的等级区域内以20mph的速度行驶

装有空载制动器的载重车辆在确定每个有效制动器的吨数时应被认为相当于1.5辆车

非电阻制动的运行机车吨位不用于确定每个运行制动吨位

2号时间表的指示表明希兰和西科尔顿间的下降等级适用第33条规则.列车时刻表还列出了下行列车每次制动的最大吨位以及使用动态制动的列车的例外情况,说明还规定:

动力制动能力不足或动力制动失效导致每轴超过这些吨位,将被视为没有动力制动

如果一辆或多辆机车发生动态制动故障,导致动态制动能力不足列车必须停止运行并打开所有挡气阀.然后如果列车长和机车乘务员认为不超过15mph是安全的,列车可以继续前进

如果在不超过上述制动管减速器的情况下无法控制列车速度则必须停车,固定并给空气制动系统充风.除非得到总列车调度员的授权否则列车不得开动

SP决定“对列车的(速度)进行明确的限制并减少一定的空气制动以减少车轮的热量并将其保持在限制范围内.他进一步表示列车在里约热内卢已经进行了测试并确定在没有过度车轮热量的情况下,可以在20mph的速度下减少18psi.在30mph的速度下减少13psi

根据1989年5月31日的特别指示,从希兰到西科尔顿(下降级)地区实行了速度限制

根据特殊指示,载有25辆或以上煤炭,谷物和/或散装矿物的列车速度不得超过20mph

《SP空气制动和列车操作规则》第13条规定了将机车倒车的程序.规则规定“如果用空气制动无法让列车停车……将功率手柄置于惰转位置并加砂,将换向手柄置于相反位置.最后将功率手柄移至停止位

前端机车乘务员与补机司机间的通信

在列车脱轨当天,没有要求前端机车乘务员和补机司机就各自机车单元的状况进行沟通.根据他们对事故当天前端机车乘务员和补机司机间的无线电记录的审查,发生的通信数量比他们预期的要少.补机司机证实他通过观察气表与前端工程师进行了沟通

根据他的证词他可以通过观察空气制动器的减少来确定机车乘务员正在采取什么行动.自1989年5月22日起经特别指示增加如下规定:

机车乘务员和补机司机必须沟通他们的单位和列车的状况以确定最高限速和列车处理要求

补机司机

行驶时观察速度指示,必要时提醒机车乘务员注意速度要求.如果补机司机与机车乘务员沟通,如果列车继续以超过最大允许速度运行,补机司机将采取必要的行动停车

原因分析

1989年5月25日,当卡尔涅夫14in液态石油管道破裂时,就在13天前一列南太平洋货运列车脱轨的直接区域.NTSB的调查集中在两个方面:(1)确定导致1989年5月12日列车脱轨的因素(2)确定导致管道破裂的因素,包括列车脱轨以及脱轨后的残骸清理和管道检查活动对导致管道破裂的影响(如果有的话)为了便于讨论事故调查本报告将首先处理与列车脱轨完全相关的问题;与列车脱轨和管道破裂之间的时间段有关的问题;与管道破裂专门有关的问题;与列车脱轨和管道破裂同时相关的问题如应急响应

没有发现轨道结构,轨道几何或信号的异常或缺陷会导致列车脱轨.Extra 7551的乘务员获得了南太平洋号的资格,卡尔涅夫管道破裂时当值的管道调度员已成功完成公司制定的培训计划.无论是列车脱轨还是管道破裂,天气都没有被认为是造成事故的因素

列车脱轨

1989年5月12日对脱轨的调查显示:当列车在希兰的山顶上以22‰的坡度下降时,前端机车乘务员认为他有6150吨的拖尾吨位和每个操作制动69吨,这是根据莫哈韦堆场办公室给他的吨位剖面和24个轴(4个6轴单元)的电阻制动器.基于他的假设,2台机车和2台尾部补机都有有效的电阻制动器.基于这一信息操作规程要求机车乘务员以5moh的速度爬坡,低于允许的最大速度30mph且在下降过程中不超过最大速度.总领班作证列车动力学分析仪的测试结果也证实,在24轴电阻制动器和6150吨货车的情况下机车乘务员应该能够轻松地控制列车并在斜坡上保持30mph的速度.因此NTSB检查了信息的准确性.特别是操作列车时所依据的电阻制动器的轴数和牵引吨位以及机车乘务员接受该信息的准确性是否合理,然后调查试图确定采取了什么行动.如果采取了任何行动根据提供给他的信息,这名机车乘务员本可以采取措施将列车控制在22‰的高度或防止列车脱轨

动力制动器的车轴

NTSB检查了现有证据以确定所有6个装置的动态制动器的实际情况.机车乘务员和补机司机的证词表明:这两个装置的电阻制动是有效的.此外从SP 8278读出的列车运行监控数据验证了该单元上的电阻制动器正在工作,虽然SP 7443号没有配备运行监控,但NTSB认为补机司机的证词足以得出结论:即该机组的电阻制动也在工作,前端的SP 7551完全不匹配,辅助组件的SP 8317在运行时其电阻制动被切断并标记.根据物证和2名机车乘务员的证词,NTSB得出结论:当列车进入22‰的下坡时,SP 8278和SP 7443的电阻制动功能正常而SP 7551和SP 8317异常

NTSB收到了关于SP 7549和SP 9340的电阻制动器状况的相互矛盾的信息,根据机车乘务员的说法他问了前制动员电阻制动的情况,他的回答是:“它的转速”根据SP的首席机械官员的说法即使一个单元的“转速”是动态的但如果不检查问题机车驾驶室的电流表读数就不能确定该单元的动态制动器是否真的在工作.前机车乘务员的询问本应促使一名尽责的制动员报告电阻制动的任何故障,机车乘务员没有进一步评论这表明要么是他不注意要么是电阻制动在工作.虽然没有证据表明制动员疏忽但NTSB不能排除这种可能性.1989年5月4日也就是脱轨前8天,一份故障报告显示由于电机制动开关卡死,SP 7549的电阻制动失效.虽然该缺陷已被纠正但首席机械官证实这种类型的缺陷很容易复发,因此存在这样可能性即在头端制动员观察到煞车正在“旋转”之后制动开关卡住了.来自SP 7549的运行监控数据显示:当列车下坡时电阻制动没有电流,总工长作证说根据这一信息他认为SP 7549单元的动态刹车在下山时没有发挥作用.但是首席机械干事作证说,由于过去的运行监控记录不准确,没有记录并不足以证明电阻制动没有发挥作用

列车动力学分析仪的测试结果表明:为再现事故的顺序包括制动管的缩短和速度,一列总重8 900吨的列车将需要相当于3个具有有效电阻制动的机车单元.虽然NTSB的结论是当Extra 7551从希兰开始下降时6台机车中只有3个具有电阻制动功能但根据现有的证据NTSB无法确定这3台机车是否涉及SP 7549或SP 9340的全部动力,还是两者的结合

当Extra 7551离开奥班时机车乘务员问补机司机是否”……你的所有动力”补机回答说:“是的,我完全接通了”机车乘务员相信2台补机都有有效的电阻制动器.因此机车乘务员认为他至少有4台机车是功能齐全的电阻制动.虽然NTSB担心助理总调度员,补机司机和机车乘务员间缺乏关于6台机车电阻制动状况的沟通但前端机车乘务员认为,在这种情况下4台机车具有正常功能的电阻是合理的

计算机生成的吨位概况资料

在列车脱轨时对装载车辆的重量进行估计并放置到计算机系统的车厢文件中是SP的一种通行做法,列车脱轨后SP对计算机系统进行了修改,无论估计并放置的重量如何计算机都会自动更新到车厢的最大容量.根据文书操作主任的说法,在收到托运人的提单前最大吨位数字将保留在计算机的车厢文件中.只有当“提单显示出托运人认证的重量时才会调整最大吨位数字以反映托运人认证的重量.如果托运人的提单上注明了估计的重量则最大吨位数字将保留在计算机系统的汽车档案中直到被称量为止.虽然NTSB注意到SP已采取措施改善脱轨时的系统但NTSB仍然担心有关列车拖尾吨位的不准确信息仍然可能产生并传递给操作人员,目前的系统没有提供足够的方法来生成准确的尾驶吨位信息

在计算机自动将吨位数字更新到该车的最大容量后仍存在出错的机会.如果货场办事员收到发货人没有列出重量的提单且估计了重量而没有表明重量是估计的,当该文件被传送到洛杉矶的开票办公室时开票员可以假设,正如在这次事故中发生的那样列出的重量是托运人认可的重量.如果计费职员选择列出各个重量如货场职员提供的文件中所示,估计的重量将覆盖车辆放行时自动生成的最大吨位数字.因此即使SP在列车脱轨后进行了修改基于计算机系统车厢文件中的信息生成的列车乘员吨位剖面文件仍然可能反映出列车尾部吨位的不准确信息.NTSB认识到当涉及单列列车时,这种情况最有可能发生;然而目前的系统仍然存在出错的机会.因此NTSB认为SP应立即采取步骤,改进向培训人员提供准确的吨位信息的方法

如果托运人的提货单反映了估计的重量则在称量车厢之前使用最大吨位数字会使人们对列车作业的效率和安全产生更多的关切.如果最大吨位的数字保留在计算机系统的汽车文件中这一信息将从本质上决定运行一个级别的火车所需的动态制动器轴的数量.因此可以想象列车的实际重量可能大大小于根据最大吨位数字所列的吨位概况文件上所列的重量.因此为列车提供动力和电阻制动的机车单元可能比实际需要的要多.虽然安全边际似乎通过这一程序得到了提高但NTSB质疑SP是否研究了这一程序的后果,即乘务员过度依赖动力和动态制动能力的增加以及在有效运营铁路方面.另一方面操作人员可能会对吨位配置文件越来越谨慎,因为该文件可能不包含关于每个操作制动吨位的准确信息.另一个需要考虑的问题是汽车超载,例如单列列车上的每辆货车装载的重量都高于计算机中包含的最大数字,那么列车的实际拖尾吨位可能大大高于计算机生成的吨位剖面上列出的重量.因此NTSB敦促SP检查为向列车人员提供准确的拖尾吨位信息而提出的任何方法的后果

动态制动/紧急联锁

在紧急应用空气制动后,使电阻制动失效的联锁装置的目的是防止车轮滑动.在电阻制动刚出现的时候,在机车乘务员发明前这种说法是有一定道理的.训练变得正规化,不过现在业界的机车乘务员接受的培训是在火车线路紧急情况下自动缓解机车制动.其他铁路公司如UP和BN也认识到保留动态刹车的重要性,以确保制动片烧毁时仍有一定的减速能力.因此NTSB认为SP应消除所有机车单元的电阻制动/紧急联锁以确保在任何时候至少有一个制动系统可用

报告机车的缺陷状况

调查显示更新计算机系统有关机车缺陷状况的信息似乎没有得到优先重视.此外SP人员提供的相互矛盾的证词表明更新计算机的责任没有很好地界定,据卷入这次事故的副总调度员说将这些信息输入电脑不是他的责任.他说他偶尔会这样做或者把信息交给办公室的职员,后者会在方便的时候更新电脑.然而根据首席机械官的说法,当调度员从工程师那里收到有关机车缺陷的信息时他有责任更新计算机.NTSB认为计算机系统应准确反映机车单位的状况,SP应制定程序确保这些信息及时输入计算机系统并明确为此承担的责任

机车乘务员培训计划

NTSB对机车乘务员培训计划的审查显示:总体而言该计划构思良好并提供了课堂教学和模拟器培训的平衡.在为期一周的培训项目中还为主要在山区工作的机车乘务员提供进修培训.然而NTSB对这起事故的调查揭示了该计划的不足之处.NTSB关注的是机车乘务员的证词.即他在模拟器培训期间从未被置于紧急情况下负责培训的助理经理作证说,模拟器培训中包含的紧急情况是基于这样一个前提,即一旦在紧急制动列车就会停车.因此没有人教机车乘务员在紧急情况下制动后如何恢复电阻制动

如果助理经理的声明准确地反映了SP在模拟器培训方面的立场,NTSB认为SP没有从模拟器培训项目中获得最大的利益.在模拟训练过程中机组人员应该面对几个操作参数包括紧急情况需要机组人员做出适当的决定并采取适当的行动,与事故情况相反,乘务员们应该接受培训和指导,作为一个团队工作和沟通以达到最合适的解决方案,在紧急情况下NTSB认为Extra 7551的前机车乘务员应该得到充分的培训和指导,了解紧急情况下的选择包括恢复电阻制动.因此SP应审查其对机车乘务员的培训计划并将紧急情况纳入计划的模拟器部分,要求机组人员对各种操作参数作出适当反应

SP站务员培训计划

调查显示关于SP运输的各种商品的重量以及估计重量的做法可能如何影响列车运营的安全,没有向堆场工作人员提供正式的指导.车辆的实际重量和场员估计的重量之间的差异表明即使在职培训也没有达到一定程度的一致性.NTSB注意到计算机系统的变化以及托运人倾向于直接与洛杉矶的开票处而不是与偏远地区的办事员打交道,这应该能最大限度地减少在这次事故中发生的提单信息错误.然而NTSB认为由于偏远地区的办事员可能会继续从托运人那里收到提单信息,SP应向其员工强调:

(1)从托运人处获得实际重量(2)在提单上注明所列重量是托运人证明的重量还是估计的重量的重要性.此外应提醒托运人注意在他们提交的提单上提供准确重量信息的重要性

管道破裂

为了确定1989年5月25日管道破裂的原因,NTSB检查了管道的物理损坏并审查了管道的冶金检查报告,土壤检查,列车振动记录的结果:进行了挖掘设备操作的现场模拟;并审查了从脱轨到管道破裂期间在事故现场的设备操作人员,卡尔涅夫和SP人员的证词.尽管在13天前列车脱轨的同一地区发生的管道破裂立即引起了人们对这两起事件之间关系的关注但NTSB认为管道损坏有可能发生在列车脱轨前,在实验室进行的冶金检查结果表明:断裂与纵向焊缝无关,没有证据表明在列车脱轨前该地区有任何重型设备在运行但管道上出现的线性划痕和凹陷等机械损伤以及涂层的损坏都是典型的设备相关损伤.鉴于管道的物理损坏和缺乏任何证据表明重型设备在列车脱轨前在该地区运行.NTSB排除了管道损坏发生在脱轨前的可能性

NTSB随后调查了脱轨设备或轨道部分的铁路部件渗透到当地土壤中足以撞击和损坏管道的可能性.证词和现有证据表明在对管道脱轨后进行检查时以及在对管道破裂后的区域进行检查时,在紧邻的区域发现了铁路设备部件,尽管有些部件嵌在原生土壤中.没有任何部件的质量和形状足以怀疑是造成管道损坏的原因,脱轨后人们最担心的是如果倒置的机车完好无损.它可能已经深入地面3-4in.然而当机车被拆除时人们发现机车的顶部被剪掉了,机车仍然在地面上.且机车位于破裂区以南.NTSB认为任何与管道接触的铁路碎片都不太可能在管道破裂区域产生相对平行的痕迹.基于没有任何铁路部件与管道直接接触以及基于管道的物理损坏表明与挖掘设备有关的损坏.NTSB排除了铁路部件在脱轨过程中充分渗透到土壤中从而接触和损坏管道的可能性,土壤顾问的报告强烈表明破裂发生的区域很可能是被挖掘的,因为土壤压实疏松在土壤中观察到大量的残骸.这一信息与在破裂处附近发现的列车部件信息相结合进一步支持了管道在列车脱轨后受损的结论.然而这些信息并不能帮助我们准确地确定脱轨后管道受损时间

鉴于上述情况,NTSB检查了脱轨和管道破裂这段时间内活动以确定管道是否受损(1)清除列车残骸期间(2)从管道上方移除残骸期间(3)挖掘和检查管道时(4)从脱轨区域拆除残骸时

列车残骸清理

SP在堤坝上凿了一个缺口并带来了几件重型设备:包括起重机,铲车和前端装载机来清除残骸.虽然没有计算出在管道上运行的重型设备对管道施加的应力但卡尔涅夫和SP人员都证实:他们认为管道上有足够的覆盖,现有的原生土壤和溢出的物质可以防止对管道的任何破坏.根据现场人员的证言,列车残骸的清除工作按计划完成;没有在管道上扔下或拖出任何机车车辆——所有设备都被吊起运到了轨道的另一侧.然而NTSB考虑到一种可能性即一件设备比如铲斗上有齿的前端装载机,可能在不被注意的情况下无意中深深地挖进了地下.设备操作人员表示包括2台大型铲车在内的挖掘设备正在该地区作业,在此期间由于泄漏,地形不平坦,因此设备操作人员可能不知道原始土壤的确切深度.此外由于该地区有许多设备在运行,重型设备产生的高噪音水平以及整个地区的能见度受到堆叠轨道车的限制,管理人员不太可能观察到设备操作人员的每一个动作,特别是在5月13日天黑后仍在继续操作.尽管此时管道上存在的4-6ft的自然防护罩应该能够提供足够的保护,防止残骸清理作业造成的损坏但一些正在操作的设备能够穿透可用的防护罩.由于在残骸清理作业期间监控有限,设备有可能在不被察觉的情况下损坏管道

在残骸被移除后,卡尔涅夫开凿了一条8ft宽的通道,在那些铁路部分可能渗透到当地土壤的地方挖掘和检查管道.为了做到这一点公司必须工作到5月15日晚

管道开挖及检查

在挖掘和检查过程中唯一被注意到靠近管道的设备是那台凯西580C型挖掘机.用于在铁路碎片渗透到原生土壤的位置挖掘管道,在这些位置从顺时针方向6:00位置到向北的2:00位置对管道进行了挖掘和检查,没有发现涂层或管道损坏.卡尔涅夫公司的运营经理证实:管道破裂的地方很可能就在卡尔涅夫公司挖掘过的地方,冶金检查表明破裂点在1:30的位置,尽管管道的照片显示它可能更接近3:00的位置.NTSB认为在检查期间,如果公司发现了后来破裂的管道区域他们就会观察到损坏情况.认识到它对继续操作造成的危险并移除损坏的部分

因此卡尔涅夫的视察要么没有充分发现这一地区以暴露损害,要么即使发现了损害,当时也不存在损害.即使在挖掘和检查过程中没有完全发现管道最终破裂的确切位置.NTSB认为如果损坏是在挖掘过程中造成的那么在目视检查管道时,至少可以观察到管道顶部的涂层损坏

因此NTSB认为损坏可能是在检查管道后,挖掘机回填挖掘孔时发生的.有证据表明大部分回填工作都是手工完成的,然而时间是一个因素,为了加快回填过程可能已经使用挖掘机进入并将管道上方和管道一侧的土壤拉出;在此过程中斗齿可能接触并损坏管道.此外,设备操作人员和公司运营经理的证词表明:580C挖掘机是从北到南工作的,因此这种挖掘机的齿对管道的任何损坏都将导致在挖掘和回填洞时向南方向造成损害.这一损伤方向与西南研究所的冶金检验结果一致

然而设备操作人员的进一步证词和对挖掘设备操作的模拟结果表明:580C型挖掘机无法对管道造成这种类型的损坏.模拟过程中产生的“颤振”类型标记与在管道上观察到的物理损伤不一致.因此NTSB得出结论:在对管道进行检查后用580C型挖掘机回填76号批次中间附近的开挖孔时管道并未发生损坏

脱轨区域移除残骸

NTSB对管道进行挖掘和检查后SP将残骸从脱轨区移出时考虑了管道损坏的可能性.工作人员作证说他们在管道破裂后观察到的土壤覆盖面积可能比他们在脱轨后离开现场时注意到的要少1.5ft.由于残骸在最终发生破裂的地区已经从管道上方移除,因此在将残骸从脱轨地区移除的过程中不需要设备一直在挖掘当地的土壤.然而当时在残骸被拆除区域的设备操作人员后来证实:在拆除过程中设备可能一直在管道附近甚至管道上方作业.据观察用于从铁路路堤上移除残骸的轨道挖掘机一直沿着路堤一侧向下移动穿过管道,虽然这台设备的齿部已经焊接了一块金属以促进平稳的坡度,但证词表明这块金属偶尔会脱落但挖掘机仍在继续作业.其他证言表明在残骸被拖下路堤后它被储存在管道的西部,这时前端铲车会移动进来(轮胎在管道的东部)将残骸铲起然后返回到一个可以装载上车上的地方.为了移走储存在管道东部的残骸,一个前端装载机将其铲斗举起越过堆积物的顶部,然后降低铲斗将残骸拖回一个可以装载上车的地方

土壤顾问的报告指出,在事故地点挖出和回填洞后土壤已经松散地压实了.因此没有焊接在铲斗齿上的那块金属的履带式反铲挖掘机或前端装载机可能已经穿透了松散压实的土壤,其深度超过了操作人员的预期并可能接触到管道.对挖掘设备操作的模拟表明:前端装载机可以在直接区域内没有听到噪音或设备操作人员感觉不到接触的情况下撞击管道.鉴于上述情况NTSB认为管道损坏可能是在管道开挖和检查后拆除残骸期间发生的

关闭失效管道

因为需要9400多桶汽油来补充管道,1mile的管道容纳917.69桶产品.很明显当管道破裂时MP 6.9的单向阀没有关闭,MP 14.9的单向阀没有完全关闭.如果这段管道上的4个止回阀工作正常的话它们间4.3-8mile的间隔可能会减轻这次事故的严重程度,安装在管道上的止回阀应该在较高海拔的汽油开始流向破裂地点时关闭并且应该释放不到100桶(约4000加仑)的汽油.然而调查显示在安装后的19年里这些止回阀没有进行检查和关闭,以确定它们是否正常工作.联邦安全法规也没有要求它们进行安装测试或检查

列车脱轨后卡尔涅夫降低管道压力的行动计划是谨慎和适当的以确保不会出现立即危险的情况,然而卡尔涅夫在试图降低管道压力时遇到的问题应该引起了人们对科尔顿和卡洪山口间管道中止回阀正常工作的担忧.如果卡尔涅夫认为其无法降低管道压力的原因可能不是产品回收速度不够,那么该公司可能会认识到故障的止回阀可能会导致它正在经历的情况.这种认识不会改变卡尔涅夫在残骸清理作业期间进一步降低管道压力的能力;然而在再次重启泵送作业前它会提醒确定其止回阀的状态

A1-Clear止回阀不像许多常规止回阀那样在其设计中包含确定阀瓣位置的方法,然而公司本可以挖掘其中一个带有旁通连接的阀门,在阀门两侧安装压力表以监测压力然后从上游连接处回收产品并监测压力以评估挡板的功能或者可以在MP 6.9挖掘出止回阀,在止回阀上游安装一个产品提取龙头,每一侧安装一个压力监测龙头然后从管道中提取产品并监测止回阀每一侧的压力以评估挡板的功能

由于两个或多个侧铰链式止回阀出现明显故障,卡尔涅夫和RSPA达成协议要求检查这些止回阀并检查至少两个止回阀以确定它们不能正常工作的原因.事故发生后公司更换了3个止回阀,分别位于MP 6.9,MP 19.2和MP 25.7管道.迄今为止检查的A11止回阀被卡在开启位置.公司已拆除MP 19.2和25.7处的止回阀并计划拆除Colton终端的止回阀,这些阀门经过OPS-l批准的操作试验.公司已经安装了顶部铰链式止回阀配备了一个挡板位置指示器以替换已拆除的止回阀并计划在管道中剩余的所有侧铰链式止回阀附近安装类似的止回阀.NTSB注意到卡尔涅夫公司在管道破裂后所做的努力;然而NTSB结论是该公司未能检查和测试止回阀以确定它们的功能正常,特别是在脱轨后造成了严重损害

管道数控破裂

顶部铰接式阀门将挡板作为铰链的一个组成部分将铰接机构置于产品流外.这种布局使铰链不易受到产品杂质的污染并利用挡板的全部重量来实现正闭合

NTSB了解侧铰链阀门的优势:通过阀门的压降更小,通过清洁仪器的能力更强.然而NTSB无法找到任何关于可靠性测试的文件.在1969年管道设计中,设计师在选择侧铰链止回阀时正是基于这些测试,由于担心其他故障止回阀可能安装在其他管道系统中NTSB向RSPA发布了安全建议P-89-5.作为对建议的回应,RSPA向所有液体管道运营商发布了警报公告建议他们测试关键位置的所有止回阀是否正确关闭并更换任何不能正确关闭的阀门

关于建立基于人群的液体管道分类定位标准以及随着高危人群的增加而建立更严格的安全标准的问题,RSPA表示第195部分现在包含了许多安全标准,这些标准的严格程度根据人群特征而不同.尽管没有采用分类定位方案但RSPAl表示,一项关于修改这些法规以在人口密集地区为危险液体管道建立更严格安全标准的必要性的研究即将完成,这项研究的结果将确定是否需要就此主题制定进一步的规则.由于RSPA认为第195部分包含了基于人群的安全标准.NTSB工作人员再次审查了这些法规,一些要求主要与管道最初建造时的建造和测试有关,包含了诸如“尽可能避免”人口密集地区或确定新建管道必须与现有建筑物相抵消的距离等一般性陈述.第195部分的审查发现由于管道附近人口的增加,没有要求液体管道运营商采取额外行动的安全要求.对于最初在无人居住的土地上建造的管道不需要根据第195部分改变管道或其操作和维护方式,即使在管道附近建造了一个都会区。安全委员会敦促RSPA客观评估增加的操作,维护和应急要求.在更多的人面临危险液体从管道中意外泄漏的风险时这对提供合理的公共安全至关重要.安全建议P-84-26被重新归类为“开放不可接受的行动”原因是RSPA没有采取行动实施该建议,而且RSPA对与该建议相关主题的评论更多是针对支持现有法规而不是客观评估改进现有法规的必要性

加强铁路和管道附近的公共安全

虽然圣贝纳迪诺市制定了土地使用总计划,这是该市为保护居民免受自然和人为危害而决定使用其土地的框架但在总计划或其后对该计划的修订中没有涉及靠近干线铁路或高压管道的土地使用问题.NTSB认为市县官员在制定土地使用总体规划时要考虑到铁路和高压管道的位置.此外NTSB认为全国县协会和全国城市联盟是适当的组织,可以向其成员通报脱轨和随后的管道破裂的情况并敦促其成员在制定计划或修改现有计划期间考虑主线铁路和高压管道的位置以解决土地使用的政策和目标

生存方面

列车长与制动员当场死亡;没有证据表明任何一个机车单元在脱轨时发生了颠覆.对残骸的检查表明2台机车的左侧都受到了严重损坏,这很可能影响了他们的可用空间.事后检查表明:两人都死于“多处创伤性损伤”据目击者称机车乘务员从残骸顶部爬了出来,机车右侧的受损程度明显小于左侧.因此司机室右侧没有受到实质性的损害.机车乘务员在脱轨中幸存下来

由于管道破裂和随后的火灾,2名居民受致命的烧伤和爆炸伤而死.1人住在达菲街2327号被烧毁的房子里;另1人是在达菲街2315号一所住宅的后院被发现的,由于管道破裂后立即发生了爆炸和大面积火灾,他们都无法幸存

应急响应

对列车脱轨和管道破裂的初步反应是及时的;互助协议得到适当执行,事件指挥系统得到了必要的资源组织良好:两起事故后居民的疏散得到了很好的协调并及时进行.事故发生后,住宅公用线路都被适当关闭.在管道破裂后设立了一个接收设备的集结区有效地管理了消防工作,两起事故发生后医疗分流小组与救护机构和红十字会协调伤员的运输和治疗

当事故指挥员到达列车脱轨现场时他适当地要求危化品小组对现场作出反应,因为列车上携带的未知产品,颠覆的机车泄漏的柴油以及管道可能涉及.在搜寻和救援行动中在试图清除残骸前对寻找失踪人员付出了相当大的努力

调查显示:来自加州消防局长办公室的人员作为管道安全办公室的代表,没有让事故指挥官充分认识到他们在应对脱轨方面的作用.指挥官作证说在脱轨后他向卡尔涅夫提出了几次要求但没有行使他作为事故指挥官的权力,这使他有权停止所有行动直到采取可接受的安全预防措施以跟进他确保管道完整性的要求.如果指挥官联系了州消防局长办公室并表达了他的担忧,他向卡尔涅夫提出的一些要求可能会得到更充分的解决.州消防局长办公室代表的证词表明，他们经常直接与管道公司打交道可能是疏忽了,没有更直接地与事件指挥官打交道.在应对管道破裂的过程中州消防局长办公室的存在和作用被告知了事故指挥官,然而NTSB认为应明确界定事故指挥官的角色以概述个人作为事故负责人的权力.事故指挥官不应像脱轨后的消防副局长那样在公众安全的所有担忧都得到彻底满足前放弃对事件的控制

圣贝纳迪诺市和SP在公开听证会上提请安全委员会注意的协议引发了人们对事故有关各方之间充分沟通的关切.虽然圣贝纳迪诺市和SP签署的协议的一项条款表明整个脱险地区的管道将完全暴露和检查但在现场作证说他曾表示希望暴露和检查管道的指挥官和最终决定不需要完全暴露管道的卡尔涅夫在签署协议时都没有被告知这一条款.此外该协议是在事故指挥官终止对脱轨紧急反应的指挥后签署的也是在卡尔涅夫恢复管道作业后签署的.根据证词卡尔涅夫和圣贝纳迪诺消防部门直到管道破裂几周后才知道这一规定,虽然签署该协议似乎主要是为了SP补偿圣贝纳迪诺市但NTSB感到关切的是这一信息没有及时与所有有关各方分享

医学和毒理学因素

SP的体检政策

虽然乘务员的健康状况被认为不是列车脱轨的因素但NTSB的调查引起了人们对当前SP健康检查政策的一些担忧.机车乘务员和补机司机都在事故发生前约3年接受了体检.从分别在事故发生前17,18,29年进行的体检开始,列车员,头端制动员均未被公司要求进行任何进一步的身体检查.此外也没有任何记录显示该副总调度员曾接受过公司体检.NTSB感到关切的是如果不要求雇员定期接受全面的体格检查可能会出现健康状况而不被发现并可以想象地影响雇员履行职责的能力.NTSB此前曾讨论过这个问题,1988年1月14日NTSB在调查两列联合铁路公司货物列车在宾夕法尼亚州汤普森敦附近正面冲突相撞事件时表示:

要求公司定期体检的动机一直是这样一个事实,即铁路的安全运营需要适当水平的员工健康.除非员工得了重病或受了重伤否则不能指望他们进行定期的身体检查,铁路员工比以往任何时候都更应该接受更严格的身体标准和定期,更全面的身体检查,由了解员工的工作内容和在什么情况下必须这样做的从业人员进行

因此NTSB认为SP应要求其操作人员和安全敏感岗位的雇员定期接受全面的体格检查

按照FRA的要求从Extra 7551的所有5名乘务员身上采集了毒理学样本:幸存机组人员的血液和尿液样本以及血液.尿液和死亡乘务员组织标本,此外按照SP要求从幸存乘务员身上采集了第二份尿样.由于所有样本的酒精和其他药物检测结果均为阴性而且现有的证词表明没有任何机组人员受到伤害,因此NTSB得出结论:酒精和药物不是本次事故的原因

脱轨时当值的调度员,安排Extra 7551运行的助理总调度员,估计料仓车厢重量和准备托运人提单的职员没有被要求接受毒理学测试也没有被要求接受测试.NTSB对所有铁路运营中可能涉及酒精和其他毒品的担忧是有据可查的.NTSB认为在安全敏感岗位上工作的员工可能会影响列车的运行包括主管和经理,列车调度员,维护人员,处理危险材料运输的职员或负责记录有关列车组成的重要信息的职员应该被要求接受毒理学测试,根据NTSB关于酒精/药物使用及其对铁路安全的影响的研究结果,已向联邦铁路局提出建议将所有从事安全敏感岗位的人员纳入其酒精和药物滥用条例.虽然NTSB得出结论:酒精和毒品不是1989年5月12日脱轨的一个因素但NTSB认为,SP应修改其规则要求在事故发生后对所有安全敏感岗位的员工进行毒理学测试

调查结果

1.7551次货车从希兰开始下坡时,6台机车中只有3台有有效的电阻制动;这3台机车是否涉及SP 7549或SP 9340的全部动力学,还是两者的结合目前还无法确定

2. 根据副司机提供给他的信息,机车乘务员认为他有四个动力制动器正常工作的机车单元是合理的

3.7551次货车编组的69辆料斗车每辆装载100吨的货物

4.在车辆出厂时估算重量是公认的做法,再加上人们相信这些重量在以后会改变造成了一种潜在的危险情况.在这种情况下,站场管理员只是满足了南太平洋计算机系统的要求

5. 南太平洋铁路公司乘务员没有在托运人的提单上注明他所列的重量是估计重量.由于未能做到这一点,影响了开票职员选择将提单信息输入计算机系统的方法并最终影响了7551次货车操作人员所获得的吨位信息

6. 由南太平洋计算机系统生成并交给7551次货车的操作人员的吨位分布中,根据卸货时站务人员估计的重量,错误地包含了6150吨的货物,而不是大约9000吨的正确重量

7. 如果计费职员选择将每辆车的重量输入计算机系统的汽车文件,那么给7551次货车操作人员的吨位分布仍然会产生错误的重量

8. 给7551次货车机组人员的资料中关于每个有效制动吨位信息不准确,因为不正确的吨位而且配备空载装置的南太平洋铁路的正常制动能力为1,而不是特殊说明中所述的1 1/2

9.本务机车乘务员在收到文件时接受载于吨位剖面图的资料是准确的,这是合理的

10. 根据实际吨位可用的电阻制动器以及南太平洋铁路公司的操作规则.7551次不应该被允许在22‰的坡道上运行

11.本务机车乘务员本可以在超过13-1b制动管减速点时停车

12. 南太平洋行动规则61E:在允许的速度和制动管在22‰的坡道上给前端机车乘务员提供了不充分的指导

13.本务机车乘务员有足够的时间来恢复他的制动尽管他没有接受过这样的训练;然而，恢复动态刹车对列车进入4°弯道时的速度几乎没有影响,事故仍然会发生

14.本务机车乘务员在开始下坡前没有理由考虑使用固位器

15.副司机没有传达有关辅助装置电阻制动器状态的准确信息

16. 机组人员没有接受过培训也没有被指示作为一个团队进行工作并就手头的紧急情况达成最合适的解决方案

17. 如果机车乘务员以15mph的速度到达山顶,他可能就能把列车安全开下山.如果调度员告诉他正确的吨位,他就会被要求这样做

18. 如果本务机车乘务员收到了准确的信息——拖车吨位和电阻制动失灵的机车数量,那么他可能已经决定不让7551次继续行驶

19.电阻制动器的配备和使用都是可选的.这与铁路运营规则,时刻表说明和培训中对电阻制动使用的重视程度不一致

20.即使在列车脱轨后,南太平洋铁路公司做出了修改,有关列车尾驶吨位的不准确信息仍可能由南太平洋铁路公司的计算机系统生成并提供给机组人员

21.当列车紧急制动时,使联锁系统失效的理由已不再符合当前列车的训练和运行情况

22.调度员办公室并没有优先考虑更新计算机系统有关机车故障状况的信息,南太平洋铁路公司管理层也没有明确授权这样做的责任

23.机车乘务员培训项目没有为机车乘务员在紧急情况下处理火车做好充分的准备。

24. 南太平洋管理部门对火车作业的监督不足,特别是在山区

25. 在列车脱轨前管道没有发生损坏

26. Calnev的管道在建造时达到了行业推荐的安全要求;当时没有州或联邦法规生效

27. 当南太平洋的列车在管道上脱轨时,卡尔涅夫管道上4-6ft的土层保护了它不受损坏

28.卡尔涅夫公司和南太平洋公司对挖掘设备作业的监测不足以防止管道受损

29.卡尔涅夫的管道在几个地方被土方设备机械挖开或损坏

30.卡尔涅夫管道很可能是在列车残骸清理行动或从脱轨地点移除时损坏的

31.卡尔涅夫公司没有充分检查或测试管道是否损坏也没有意识到之前无法将压力降低到800psig以下可能是止回阀故障的结果,就恢复了管道的运行

32. 1989年5月25日,卡尔涅夫的管道经历了一次过度压力,先前存在的微裂缝生长.在尺寸上管道的正常运行使受损区域的金属以更大的操作应力-屈服-强度比承受循环载荷

33. 此前未测试的MP 6.9 14.9 19.2和25.7处的止回阀未能正常关闭,导致数千桶汽油从故障的管道中泄漏

34.卡尔涅夫调度员试图重新启动管道但对管道事故的后果没有任何影响,因为计算机控制和监测系统迅速检测到管道中的异常压力并关闭了泵的阀门

35. 联邦管道对液体管道的安全要求没有规定妥善保护公众安全,因为条例中没有适当规定如何迅速检测和关闭故障管道也没有规定在危险人口增加时加强安全措施

36. 圣贝纳迪诺市的土地使用计划没有考虑到干线铁路和高压管道附近所造成的危险

37.本务机车乘务员很可能在事故中幸免于难,因为他所在一侧操作舱未受到严重损害

38.对列车脱轨和管道破裂的初步通报和应急响应是及时有效的

39.列车脱轨后,尽管卡尔涅夫向消防副队长保证管道是安全的,可以恢复正常运行但他并没有充分行使事故指挥官的权力,解决他对管道完整性的担忧

40. 加州消防局长办公室作为管道安全办公室的代理人.在对脱轨事故中做出紧急反应期间没有向事故指挥官充分解释其作用和责任

可能的原因

NTSB认定,1989年5月12日加州圣贝纳迪诺列车脱轨事故可能的原因是未能确定和通报列车的准确重量,未能通报列车的电阻制动状态以及南太平洋铁路公司操作规则在允许的速度和制动管压力减少22%的等级上时未能向本务机车乘务员提供充分的指导

而管道爆炸可能的原因是在列车脱轨后对管道进行了不充分的测试和检查,未能检测到土方设备作业时对管道的损坏.造成管道破裂的原因之一是列车脱轨的严重程度,导致大量的残骸和商品清除作业.而大量产品泄漏造成严重损害的原因是卡尔涅夫公司未能检查和测试止回阀以确定它们的功能正常,特别是在列车脱轨后

整改措施

根据调查结果,NTSB提出以下安全建议:

致南太平洋铁路公司:

制定明确的程序,要求调度员和操作人员沟通有关列车状况的重要信息.这些信息可能会影响机组人员的决策和列车操作,包括但不限于具有有效动态制动器的机车单元的数量和列车的拖曳吨位,改进提供给列车乘员的精确跟踪吨位信息的方法

消除所有机车的电阻制动/紧急联锁,制定程序以确保有关不良机车状况的信息及时输入计算机系统并确保责任

审查机车乘务员培训计划并将紧急情况纳入该计划的模拟器部分,这将要求工程师对各种操作参数做出适当的反应,包括恢复电阻制动

审查对列车运行的监督并就效率测试,试乘和记录磁带的审查的数量,类型提供具体指导

要求对所有安全敏感岗位的员工进行事故后毒理学测试.包括调度员和负责准备准确列车文件的职员

修改机车乘务员资格认证程序,要求主管在机车乘务员过得铁路机车车辆驾驶证前必须与机车乘务员一起在山地运行

在规模和拖曳吨位上,列车与通常最难在该地区运营的列车相当,要求操作人员和员工注意安全.岗位定期接受全面体检和考试

要求适当的员工从托运人那里获得汽车和产品的实际重量并在提单上注明所列重量是否由托运人认证估计的重量

致联邦铁路管理局:

颁布有关资格的规定,机车乘务员要求监工与其一起在山地上进行双向运行,然后机车乘务员才有资格在整个山地上进行运行并且所乘坐的列车在尺寸和牵引吨位上与通常最难在山地上操作的列车相当

与美国铁路协会合作开发一种正向方法向控制机车单元司机室的操作机车乘务员指示电阻制动状况的可行性

列车上所有装置都要有制动

要求铁路运营商协调位于或邻近其铁路路权的管道运营商制定处理可能影响铁路和管道系统的运输紧急情况的计划,然后与受影响的人讨论该计划州和地方应急机构

致美国铁路协会:

与联邦铁路管理局合作,研究开发一种正向方法的可行性.向控制机车司机室的机车乘务员指示列车上所有机车的电阻制动状况

将事故情况告知你们的成员,并告知他们装有空载装置的车辆的制动能力并建议列车时刻表说明和操作规则应作相应修改

致卡尔涅夫管道公司:

加强电脑操作系统,要求当值的调度员分别确认收到的每一个报警或增加一个不同的声音报警,说明多种报警情况

提供测试所有主线止回阀的方法以确定其功能正常并每年对这些阀门进行测试

致圣贝纳迪诺市政府:

修改现有的土地使用计划以考虑铁路和高压管道的位置

明确定义事件指挥官作为紧急响应负责人的权限并强调在彻底满足有关公共安全的所有关切之前,不需要放弃对事件的控制

致研究和特别项目管理局:

在确定对止回阀建立检查,维护和测试要求的可行性的正在进行的研究中管道安全法规中对用于阀门的各种术语缺乏定义

将国家研究委员会第219号决议“管道和公共安全”中关于加强公共安全的土地使用指南告知您的成员并鼓励他们制定和实施政策,保护管道和铁路附近土地的公共安全

根据调查结果NTSB还重申了以下建议:

致研究和特别项目管理局:

修订有关运输高挥发性液体的管道的联邦法规,要求公众的安全水平与现在对天然气管道的要求相当

要求现有的天然气输送和液体石油管道运营商在维修或修改其系统时,安装设施以使用在线[内部]检测设备

要求建造所有新的气体和液体输送管道以方便使用在线[内部]仪器检测设备

要求在运输危险液体的管道上安装遥控阀门并根据危险人群设置遥控阀门的间距。

致联邦铁路管理局:

加快制定要求在铁路机车上使用列车运行监控系统的规则

事故调查人员

通过时间:1990年6月19日

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